癌との共存を目指しています。
今日は待たされたので、疲れた。診察の結果は以下の通り。

肺には、明らかな転移巣、再発巣は見られない、とのこと。肝臓の黒いところは、手術(肝切除術)の痕、とのこと。腹腔内~骨盤内も明らかな再発、リンパ節の腫大はない、とのこと。次回は、6月11日(木)にCT、血液検査を受ける予定。6月15日(月)、15時30分に診察を受ける予定。

取りあえず、一段落ついた。
肺については、小さいものは、それが腫瘍なのか気管支の断面なのか分からない、とのこと。従って、「明らかな転移巣、再発巣は無い、もしくは、見られない。」という表現となる。現時点で肺に腫瘍があるのか無いのかは神のみぞ知る、である。少なくとも、CT上、確認できるものは無い、というのが今日の結果である。

少しすっきりしないが、これが現実だし、客観的に物をとらえて行く方が、いい判断が出来ると思うので、こういった「医療モデル」に慣れたいな、と思う。

皆さん、お騒がせ致しました。

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【2009/03/30 22:05】 | 診察
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No title
ぱぐお
こんばんは。

よかったです。本当に。
ひとまずの診断結果が出るまで、きっといろいろなことを考えられ、とてもお疲れになったでしょう。
わずかなご縁の者とはいえ、当方も今日一日落ち着かず、何回もこちらに伺っておりました。
ほっと致しました。
今日はどうぞゆっくりお休みください。
またお仕事を始められるのにたっぷり英気を養ってください。
ただくれぐれもご無理なさいませんよう。
お休みなさい。

よかったですね
Ito
安心しました。

いろいろ気にし過ぎるのも身体に悪いでしょうから、お仕事に集中されるのが一番かもしれませんね。

ホント、良かったです。

よかった!
ご無沙汰をしておりました。
とりあえず一安心ですね。
それこそ寿命が縮まる思いだったことだと思います。
何事もなくて良かった。
本当にそう思います。



No title
kinkon1223
診察結果見守っておりました。

CT上では転移巣なしで何よりです。安心しました。
私たちは検査が近づくとともに再発、転移の不安感も高まってきますが、これも仕方ないこと。
悩んだり、不安になっても結果は白か黒(グレーもあるかな?)。それなら積極的精神で結果が出るまでは、「次は大丈夫」と思って生きたほうがいいですよね。
次の区切りの6月まで、仕事、プライベートに専念され楽しく行きましょう!
私の方は在宅勤務になりそうですが、早く仕事に復帰したいと思ってます。
また遊びに行く計画も練らなければ!


No title
あんず
「永遠の執行猶予」、あるいは「ずっと余命更新中」。手術したって、機能回復したって、実際は身も心もリセットはできませんからね。HDDなら入れ替えたいけど。フォーマットもできやしない。でも生きてるだけでボロ儲け。ちょこちょこと手直ししながら、自分を大切に使ってあげましょうよ。


こんばんは
うさみみ
安心しました。一安心ですね(^^♪

妻は原因不明の血尿でしたが、治まりました。
なんらかの原因があるでしょうが、分からないという不安はなかなか頭からはなれないものです。

心のもちようとはいえ、揺れるのが人間ですもんね。


春は
のらくろ0521
春は新しいスタートを感じさせる季節です。

本当に、色々な思いを短期間になされ大変だったと想像しますし、安易に言葉をかけることも出来ませんが…
ですが 本当に本当に嬉しいです。

有難うございます。
のっぽ187
ぱぐおさん

有難うございます。

>ひとまずの診断結果が出るまで、きっといろいろなことを考えられ、とてもお疲れになったでしょう。

そうですね。正直、言うと、疲れました。

>わずかなご縁の者とはいえ、当方も今日一日落ち着かず、何回もこちらに伺っておりました。 ほっと致しました。

余りに早くコメントを頂けたので、驚きました。昨日は返事だけ確認して寝てしまいました。

>ただくれぐれもご無理なさいませんよう。

とにかく無理は避けたいな、と思います。

有難うございます。
のっぽ187
Itoさん

有難うございます。

>いろいろ気にし過ぎるのも身体に悪いでしょうから、お仕事に集中されるのが一番かもしれませんね。

いろいろ気にし過ぎるのは、ほんと、体に良くないと思います。ほどほどの強度で仕事を続けるのが一番、精神衛生上、いい気がします。

今日は、ほっとして気が抜けています。

有難うございます。
のっぽ187
朗さん

>とりあえず一安心ですね。

有難うございます。

>それこそ寿命が縮まる思いだったことだと思います。

そうですね。こんなことを繰り返していると、それだけで寿命が縮まりそうです。

ほんと、ほっとしています。

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お昼から、CTを撮ってもらいに、クリニックに行って来た。造影剤の注射を受け、胸部から骨盤部にかけてCTを撮ってもらった。CTを撮ってもらった後、モニターでクリニックの先生と一緒に画像を確認した。(僕が勤務医であることをクリニックの先生には伝えてある。)

クリニックの先生曰く、「パーッと見た感じ、肺に(腫瘍)は、無いと思う。」「(腹部の)リンパ節は、パーッと見た感じ、腫れていないと思う。」とのこと。また、肝臓に黒いところがあるが、それは、のう胞(袋の中に水が溜まっている)ではないか、とのこと。
「えっ!」と思い、モニターに目をやる。少なくとも肺に明らかな再発巣は見られない。その後、服を着て、20分程、待っていると、CTのフィルムが焼き上がっている。事務の女性に、「CTを自分で読みたいのですが。」と言うと、奥の読影室に案内してくれた。そこで、20分程、先程、撮ったCTと、にらめっこをした。
細かいレベル(恐らく5mm以下)は分からないが、少なくとも肺には明らかな転移巣、再発巣は無いようだ。
肝臓は、造影剤に染まらず、黒く写っているところが一箇所あった。昨年12月に撮ってもらったCTでも、同じようなところに黒く写っているところが一箇所あった。前回は、それが腫瘍かどうかを確認するべくPETを撮ったところ、その部分に集積像が見られず、「これは、腫瘍ではないだろう。恐らく手術(肝切除術)の痕だろう。」という結論に至った。
今回、黒く写っているところは、前回、手術の痕だろう、と結論付けたところではないか、と思うのだが、前のCTが手元にないので、正確なところは分からない。ポイントは、前回(昨年12月)に比べ、黒いところが大きくなっているかどうか、だが、これは今日の時点では全く分からない。
腹部、骨盤部は、あまりきちんとした読影は出来ないが、僕が見た限りでは、大きな問題はなさそうだった。

まだ、きちんとした結論が出た訳ではないが、どうも僕は胸部X線写真を「読み過ぎていた」ようだ。実際には無いものをあると判断していたようだ。(今となっては、ないことを願うばかりだ。)
僕が胸部X線写真をきちんと読めないことが、多くの人の知るところとなったのは少し恥ずかしいが、今回ばかりは、「外れてくれて良かった。」と思うし、「恥ずかしくても格好悪くても何でもいいので、とにかく外れてくれ。」と願うばかりだ。
少しばかり言い訳をすると、気管支が前後に走行するところは、胸部X線写真(正面)では、誤って、何かの小さな塊だと読んでしまうことがある。とは言っても、ある程度、きちんと読める人は、きっと、その辺の区別はつくのでしょう。

とにかく、一通り自分でCTを見た後、フィルムを持って、通院先のA病院に行った。A病院の外科外来の事務の人にフィルムを手渡し、主治医に届けてくれるように言付けた。

最終的な結論が出た訳ではないですが、「お騒がせしました。」と思っています。

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【2009/03/25 20:55】 | 自分の体
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No title
ぱぐお
こんばんは。

よかったです。
外れてよかったですよ~。
こんな嬉しいハズレはないです。

きょうはぐっすりお休みください。

No title
MRB
大変な衝撃を受けていたのですが、大丈夫そうで嬉しく思います。


ホットあんしん
しろ
   のっぽ187先生
間違いであって、ホット安心しました。先生の望まれる適度な仕事続けられること出来るの、うれしいかぎりですね、ホントよかったです。
                しろ

間違え
まゆみ
おはようございます。
まゆみです。

先生、良かったよぉ~

私、他人様のことでこんなに
嬉しいと思ったことないです。

父が病気になって、色々考えるように
なって、病気がすごく身近に感じる
ようになりました。
自分や家族のことのようにとても嬉しく感じます。

こういう間違いなら、お騒がせでも何でも
いいのです。安心しました!

では。



患者であり医師であり
ガーネット
検査結果、良い方向に向かいそうで良かったですね!
私達素人にはうかがい知ることの出来ない読影ですが、医師であるが故に気付いてしまう事、深く読んでしまう事ってあるのでしょうね。
同じように看護師さんもそうですよね。
何かしら医療に携わっている方は知識があるので、神経をすり減らす事も多いかと思います。


No title
あんず
あ~、良かった!
恥かいて再発外れるなら、よしもとでもなんでもやったる!と思いますよ。

でも腫瘍専門の医師が同じ画像を見ても、3人3通りに読むことだってあるのですから、精神科医ののっぽさんが別の”みたて”をしたって、恥ずかしくないですよ。
私も骨シンチを撮ったとき、主治医に見せる前に自分で見てしまい、あ~黒いところがある、集積だ、骨転移だ~と勝手にドキドキバクバクしたことがあります。
主治医がシャウカステンに乗せてすぐに、あら~、きれいじゃない!と言ったのを、夢の続きかブラックジョークかといぶかったんですよ。今では笑い話です。

しかし癌患者は何年たっても、こういう気持を消し去れないのですよね。こういうことが重なれば、癌性うつを発症するのもわかる気がします。先生にはいい研究材料になったかも??

ふ~
ダイスケ
良かったですね~!!!

自分のことのように嬉しい記事でした。

実は昨日のコメントで、「CTの結果、全然大丈夫でした~なんて事になるのでは?」と書こうとしたんですけど、あまりに無神経な書き込みになるかな?と思ったので辞めたんですよ。

何はともあれ良かったです。

幸運の女神が微笑みます
カノン
怒涛の火曜日から、2日あけてのご勤務、気疲れが多くて、さぞお疲れのことでしょう。
大変でしたね。

まだ、最終的な結論が出た訳ではありませんが、北から、突然飛んできたミサイル(胸部X線写真読影)に、迎撃ミサイル(CT読影)を発射して、すばやく脅威を消滅させた、見事な対応だったなあ、と思います。

不意打ちと言いますと、今日の12時頃、橋の上が渋滞していて、停車していたところ、後ろから走ってきた車に、ドーンと追突されました。
警察による現場検証、保険会社への連絡、病院でのCT、車の修理の手配等、アレヨアレヨの一日でした。
初めて知ったのですが、ムチウチって、病名は「頭部外傷」なんですねえ。脳神経外科を受診したからかもしれませんが。

で、何を申し上げたいかと言いますと、運不運があるとすれば、今回、私が運の悪い方を、すべて引き受けました(笑)。
のっぽ先生には、「今回も大丈夫です」という、主治医さんの診断が、きっとあることでしょう。
30日は、のっぽ先生のCT読影が正しいことが実証される、と信じています。

有難うございます。
のっぽ187
ぱぐおさん

きちんとした結果は主治医の診察待ちですが、肺には明らかな転移巣、再発巣は無いようです。

主治医の診察までは、ぼーっとして過ごす予定です。


何も考えずに過ごす。
のっぽ187
MRBさん

最終的な結論は主治医の診察待ちなのですが、自分で見た限りでは、肺には明らかな転移巣、再発巣は無いです。

主治医の診察までは、あまり何も考えずに過ごしたいな、と思っています。


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去る3月2日に入職時の健康診断として、胸部X線写真を撮ってもらった。結果について、未だ報告がないので、事務の人に言って、X線写真を見せてもらった。X線写真を誰も居ない診察室のシャーカステンに掛けると、そこには白く丸い砂粒様の陰影が二三見えた。血の気が引いた。恐らく再発であろう。やはり癌細胞は体内に残っていたのだ。箇所は、右下肺野。手術を受けた病院で指摘されたのは、もっと上(頭に近い)の方だったと思う。手術を受けた病院で指摘された箇所と同じところが大きくなって見えるようになったとすれば、手術を受けることで完治の可能性もあると思う。しかし、手術を受けた病院で指摘された箇所と違うところに、新たに癌が出来ているとすれば、手術を受けて完治する可能性は、現在の医療水準では、ほぼゼロだろう。肺転移もまた、転移巣の数が重要だ。正直、「厳しいな。」と思った。

早速、通院しているA病院に電話をした。もともとCTを撮る予定であった4月9日まで、CTの予約は一杯とのこと。主治医は、「CTを見てから診察をしたい。」とのこと。また、「今から急いだとしても、(4月13日の診察が)一週間くらい早くなるだけだろう。」とのこと。また、「一週間では、大きな違いはないだろう。」とのこと。(全てA病院の事務の方を通しての遣り取りである。)
とは言え、無治療の期間が長くなることは、いいことであるとは、とても思えない。同僚に、「どこか造影CTを撮ってくれるところはないか。」と尋ねた。造影CTを撮ってくれるクリニックを教えてもらい、そのクリニックに電話をし、事情を話した。幸い明日、予約が空いているとのことで、明日、午後、造影CTを撮ってもらうことになった。その旨を伝えるべく、再度、A病院に電話。3月30日に、クリニックで撮ってもらったCTのフィルムを持ってA病院を受診することになった。なお、明日、撮ってもらうCTは週末に放射線科の先生が来て、読影してくれるとのことなので、読影した結果をA病院の主治医宛てにFAXしてもらうように、クリニックの事務の方にお伝えした。そして、最後に、一連の経緯を院長に伝えた。もし化学療法が再開されれば、それに合わせた勤務シフトにしてくれるとのことである。

さすがに、入職時に撮った胸部X線写真を見てからは殆ど仕事が手につかなかった。医師控室みたいなところ(小学校や中学校の職員室みたいな感じ)に、外線につながる電話があり、それを使って電話を掛け続けていたので、今回の出来事が他の先生方の知るところとなったと思うが、そんなことは言ってられない。とにかく一通り手は尽くした。

僕としては、再発まで半年は持つかな、持ってくれるといいな、と思っていたので、正直、ショックだった。短くて半年、一番考えられる線としては一年、出来れば、二年、三年と思っていた。早い時期の再発は良くない予後を示唆するが、仕方ないだろう。僕の診断は、「癌」だったんだと痛感した。

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【2009/03/24 21:28】 | 自分の体
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なんで、どうしたら、
しろ
    のっぽ187先生
突然のことで、おどろきと心配でいっはいです。順調にいかれてるとばかり思っていたのに!Webで相談されてた平岩先生の方法とか、何かよいてだてわ、ただただうまくいくよう願ってます、!
               しろ


有難うございます。
のっぽ187
しろさん

有難うございます。
僕も、突然のことで、びっくりしました。

>順調にいかれてるとばかり思っていたのに!

体調も良かっただけに、ほんとショックです。

>Webで相談されてた平岩先生の方法とか、何かよいてだてわ、ただただうまくいくよう願ってます!

治療は、恐らく、抗癌剤でしょう。ずっと続けて行くことになるでしょう。仕事が出来る量で行きたいな、と思っています。

びっくりしました
Ito
最近は経過も順調で新しい職場で忙しくしていらっしゃるんだろうなと思っていたので驚きました。

無理せず治療に専念してください。きっと良くなります。天風先生の言葉ではないですが(最近私も読んでます)、心を強く保てばきっと克服できるものと信じています。

有難うございます。
のっぽ187
Itoさん

>最近は経過も順調で新しい職場で忙しくしていらっしゃるんだろうなと思っていたので驚きました。

体調も良かったです。仕事も徐々に増えて来ていました。ほんと、びっくりしました。

>無理せず治療に専念してください。

有難うございます。無理しないようにします。

>きっと良くなります。

有難うございます。

>心を強く保てばきっと克服できるものと信じています。

X線写真を見てから、正直に言うと、凹んでいました。「何も悪いこと、していないのに・・・。」などと考えていました。
とは言え、心が最後の砦ですから、Itoさんが仰る様に「心を強く保ちたい。」と思います。

言葉がありません
カノン
何と申し上げればよいのか、言葉が見つかりません。
間違いかもしれない、などという気休めが、のっぽ先生に通用しないことは、百も承知ですが、何かの間違いであってほしいと、願うほかに、すべがありません。

どれほど、大きな衝撃を受けられたかを考えると、胸が痛みます。
そのような状況下で、冷静に判断して、すぐ行動に移されたご様子から、のっぽ先生の精神の強さと聡明さが、十分に感じられました。
逆境に強い、と書いていらした意味が、実感としてわかりました。また、ご自分が大変な時に、できる範囲で、誰かの役に立とうとされている事は、本当に、本当にすごいことです。

その長所を生かした、患者さんに対する良心的な診療を認めておられるからこそ、院長先生も、長く勤務してほしいと、勤務シフトを考慮してくださるのだ、と思います。

今宵、眠りが少しでもショックを和らげてくれますように、心から祈っています。
どうか、お休みになれますように・・・。

No title
あおくん
お疲れ。
さすがのっぽ先生、行動が早いね。
結果はわからないけど一つ一つのことを着実に
こなしていってください。
とにかく体を労って前に進みましょう。
俺も体力落ちながら一つ一つのことを確実にこなすことを
考えながらどうにかやってますよ。

準備
まゆみ
おはようございます。
のっぽ先生、ご無沙汰しています。
何と申し上げたら良いかわかりません。

しかし、先生は今後どのようになさろうか、
考えていらっしゃいました。
その差は大きいと思います。

梅澤先生にもご相談されて最良の選択肢を
とってください。

職場の協力も得られて良かったです。
仕事があるって大事だし、精神衛生的にも
いいですよね。仕事も、治療もバランスを
とって続けてください!

私の父は畳屋です。
時代の流れも手伝って、
今は仕事はあまりありませんが、
抗がん剤をしていても、仕事が
あれば、畳をかつぎます(笑)
元気ですよね!仕事をしていると気分が
いいみたいです。

父を見ていて思うのは、
継続できる治療をして生活できれば
それで良いということ。継続できない治療は
やはり心身に負担をかけると思います。

先生、応援しています!




No title
あんず
のっぽ先生、

昨日、この記事を読んだのですが、先生が受けた衝撃の深さを思うと、すぐにはコメントを入れられませんでした。

でも直ちに臨戦態勢を取っているのですね。検査の結果次第で、手術か抗がん剤か。まだまだ打つ手はありますよね。抗がん剤の投与方法にしても、これまで学んだことが役立ちますね。

院長先生のありがたいご理解もあることだし、しぶとく粘り腰でいきましょう。そのうちまた新しい薬も出てくるし。長く付き合いましょう! 応援しています!!

No title
ぱぐお
こんにちは。

こちらのコメを読まれるのはクリニックからお戻りの頃でしょうか。
お疲れになったでしょう。

「最近の記事」のタイトルを見ただけで
息をのみました。
それが現実のことではなく、”その時のための心構え”的なエントリーであってほしいと願いながら記事を開きました。

厳粛な現実の前にどんな言葉も軽々しく思え、何をどうお伝えすればいいのかもわかりませんが
少しでも好ましい結果であるよう心から願っています。お祈りしています。

お身体おいといください。

多くは…
ダイスケ
とても多くは言葉にできません。
お互いできる事を頑張りましょう。

簡単にやられませんよ私達は!

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を図書館から借りて来て読んでいる。いろいろと考えさせられる。

僕の実家は、それ程、裕福ではなかった。僕は、高校、大学と計9年間、育英会から奨学金をもらっていた。そういった経緯もあり、家が豊かでなくても、本人が、勉強が出来れば、いい仕事に就ける、以前の日本のシステムは、僕にとっては有難かった。森永氏によると、今後は、親の年収階層の差がそのまま子供の学力差になり、経済力における階層が再生産されていく、という。自分の経験や立場から言うと、下の階層の人が、努力をすれば、上の階層に上がれるようなシステムであって欲しいが、どうもそうはならないようだ。

森永氏は、「アメリカ型社会」に強く反対をしている。アメリカンドリームは嘘だと言い、アメリカはフェアじゃないと言っている。医者として仕事をする中で、「どうもアメリカは、胡散臭い。」と途中から思うようになった。製薬会社にとって大きな儲けが得られる薬の方がよくガイドラインの推奨を受けていたりして(精神科は、そういう傾向があると思う)、「これって、どうなん?」と思うことがよくあった。

僕は子供が居ないので、現時点では自分のことを中心に考えるのだが、自分がする診療については、体に負担が掛からない程度に良心的にしたいな、と考えている。(ガイドラインは参考程度に。)そして一患者としては、なるべく柔軟な医療が受けられるようにしたいな、と考えている。

「ガイドライン、アメリカ式 vs 柔軟な対応、非アメリカ式」という感じでとらえています。なお、僕の、この本に対する評価は、☆☆☆☆☆です。

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【2009/03/22 17:04】 | 読書
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No title
あんず
アメリカは超学歴社会です。
重要なところはやっぱりWASPが占めているし、大学はアイビーリーガーです。オバマさんは例外だからヒーローなんですよね。

日本も今は、東大生の親は裕福で、親も東大卒というケースが多いそうです。小さい頃から教育にお金をかけられる環境が整っているということでしょう。

国立の大学病院の教授には、ぜひ貧しい家庭出身の医師になって欲しいと思っています。

日本はアメリカに追随している。
のっぽ187
あんずさん

僕も、この本を読んで、アメリカが超学歴社会であることを知りました。

>日本も今は、東大生の親は裕福で、親も東大卒というケースが多いそうです。

そうなんですね。僕が学生のときも、そういう傾向があるな、と思っていたのですが、きっと状況は更にエスカレートしたのでしょう。

>国立の大学病院の教授には、ぜひ貧しい家庭出身の医師になって欲しいと思っています。

貧しい家庭出身の子が、東大に入るのは、かなりハードルが高いと思いますが、国立の大学病院の教授になるのは更にハードルが高いと思います。大学病院に勤める医師は皆、薄給です。

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前回の記事で、保険適応外の治療を受ける、例えば、大腸癌の患者さんが大腸癌に適応が取れていない薬(ハーセプチン、Panitumabとか)を使うことについて触れた。こういった治療にかかる費用は、確定申告をする際、医療費控除の対象になるのだろうか。

国税庁のホームページhttp://www.nta.go.jp/taxanswer/shotoku/1122.htmによると、

医療費控除の対象となる医療費は次のとおりであり、その病状などに応じて一般的に支出される水準を著しく超えない部分の金額とされています。

1 医師又は歯科医師による診療又は治療の対価(ただし、健康診断の費用や医師等に対する謝礼金などは原則として含まれません。)

と書いてあるので、医療費控除の対象となりそうだが、本当のところは、どうなのだろう。まだ先の事かなと思っている(そうあって欲しい)が、ふと気になった。

ご存知の方がおいでになれば、お教え頂けると誠に有難いです。
よろしくお願い致します。

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【2009/03/20 18:59】 | 医療全般
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久しぶりのコメントです(^^ゞ
milz
保険外でも治療が目的なので、控除の対象になりますよ~(^-')b

そう!
milz
丸山ワクチンは控除できました♪

No title
あんず
乳がんでもつい1年前の2月29日までは、術後補助療法へのハーセプチンは保険適用外でした。欧米では標準的な治療としてかなりの実績があり、しかも日本乳がん学会ガイドラインでも推奨されていたのです。それなのに薬事法の認可がなかなかおりず、全額自己負担で年間300万円かけて使用していた患者が大勢いました。その方たちは当然のこととして、医療費控除を申請し、認められていましたよ。幸か不幸か、私には効かないために使用しませんでしたが。。。

業務連絡
カノン
milzさんや、あんずさんが書いていらっしゃいますように、私も医療費控除できる、と思います。

「医師がその患者さんに必要とする治療」に該当するので、のっぽ先生が書いて下さった、医療費控除の要件に合致する、と考えられます。

今年作成した確定申告で、医療費控除の上限額200万円の適用を受けたのは、歯科のインプラントの治療を受けた方でした。
自由診療という枠で考えるならば、高額なインプラントが認められるのであれば、化学療法も認められてしかるべきだ、と思います。

医療費控除に関しましては、今までに一度だけ、税務署から、問い合わせが来たことがあります。それは、代替療法だったのですが、領収書の名義が、○○研究所になっていたケースでした。つまり、医療機関かどうか、判断できない名称だったのです。
その療法について、研究所の先生が、本を出版していたので、医師としてのプロフィールと、療法の概略のコピーを、税務署に提出して認められた経緯があります。

確定申告と申しますと、のっぽ先生も、無事申告を済まされたことと思います。
またまた、余計なお節介ですが、平成20年分の確定申告の提出書類は、次のようになるかと思います。
☆ 申告書B第一表、第二表
☆ 申告書第三表(分離課税用)
☆ 株式等に係る譲渡所得等の金額の計算明細書
☆ 平成20年分の所得税の確定申告書付表(上場株式等に係る譲渡損失の繰越用)
☆ 平成20年分 医療費の明細書


有難うございます。
のっぽ187
milzさん

有難うございます。控除できるのですね。
丸山ワクチンが控除できたのは、とても参考になりました。

決定的ですね。
のっぽ187
あんずさん

有難うございます。
決定的ですね。まさに、そういう事態を想定していました。

ハーセプチンが効く癌の方が、予後が良くない、と聞いているので、効かない方がいいんじゃないでしょうか。(あまり知識がないのに、いい加減なことを言っています。間違っていたら、すみません。)

有難うございます。返事その1
のっぽ187
カノンさん

>milzさんや、あんずさんが書いていらっしゃいますように、私も医療費控除できる、と思います。

>プロにそう言って頂けると、ほんと、安心しました。「医師がその患者さんに必要とする治療」に該当するので、のっぽ先生が書いて下さった、医療費控除の要件に合致する、と考えられます。

額面どおり、受け取れば良い訳ですね。分かりました。

>今年作成した確定申告で、医療費控除の上限額200万円の適用を受けたのは、歯科のインプラントの治療を受けた方でした。 自由診療という枠で考えるならば、高額なインプラントが認められるのであれば、化学療法も認められてしかるべきだ、と思います。

僕が判断するのも変ですが、歯科のインプラントの治療よりは、抗癌剤治療の方がより「医療費」として相応しいかな、と思います。

>医療費控除に関しましては、今までに一度だけ、税務署から、問い合わせが来たことがあります。それは、代替療法だったのですが、領収書の名義が、○○研究所になっていたケースでした。つまり、医療機関かどうか、判断できない名称だったのです。 その療法について、研究所の先生が、本を出版していたので、医師としてのプロフィールと、療法の概略のコピーを、税務署に提出して認められた経緯があります。

税務署が何を求めているのか、何となく、分かる気がします。税務署の担当の方は、すごく真面目で、「本当に<医療>として、認められるものなのか。」が知りたかったのですね。
税制自体がお金持ちを優遇するような側面があり、税に関わる人達をいまひとつ信用できていなかったのですが、いいエピソードを聞くことが出来ました。本当に有難うございます。

よろしくお願い致します。返事その2
のっぽ187
カノンさん

>確定申告と申しますと、のっぽ先生も、無事申告を済まされたことと思います。

2月の中旬に何とか済ませました。いろいろとご助言を頂け、大変、感謝しています。

お蔭様で、医療費控除については、バッチリでした。(試験の後の話みたいですね。)
しかし、給与所得から、各種控除を差し引くと、マイナスになったこともあり、所有している株式から得られる配当を収入や所得として計算をしました。これが、骨が折れました。配当を収入や所得とみなす場合の申告書の作成は、ほんと難しかったです。

>☆ 申告書B第一表、第二表
☆ 申告書第三表(分離課税用)
☆ 株式等に係る譲渡所得等の金額の計算明細書
☆ 平成20年分の所得税の確定申告書付表(上場株式等に係る譲渡損失の繰越用)
☆ 平成20年分 医療費の明細書

上の4つの書類を、平成20年分においても、作成しました。平成21年分についても、同じなのですね。分かりました。譲渡損失の金額は、○十万にのぼるので、配当と相殺するために☆ 申告書第三表(分離課税用)  ☆ 株式等に係る譲渡所得等の金額の計算明細書  が要るのですね。

有難うございます。

このブログを訪問される方は、「癌についての情報を得たい。」と思っている方が多いでしょうから、株式の配当や譲渡による損益について、お伺いするのはどうかな、と思っていました。しかし、こうやって知り合えたのも何かのご縁ですから、分からないことがあれば、お伺いしたいと思います。

よろしくお願い致します。

凄い!
のらくろ0521
インターネットと、のっぽ先生を取り巻く方々の 良心を垣間見させていただいた気がしました。

有難いことです。
のっぽ187
のらくろ0521さん

有難うございます。
こうやって得難い情報が得られることに、心から感謝しています。

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現在のガン治療の功罪~抗ガン剤治療と免疫治療http://umezawa.blog44.fc2.com/blog-entry-1189.htmlの3月19日の記事も学ぶところが多かった。

自分が持っている大腸癌以外の癌については、これまで読み飛ばすことが多かった。しかし、ハーセプチンが乳癌以外の癌に効く可能性があることを今回、知ることが出来た。「再発後に抗癌剤治療を行なっていくと、細胞の性質は変わってきます。」との記載があり、これも参考になった。

「抗癌剤治療を行っていくと、細胞の性質が変わる。」というのは、耐性が出来る(使っている抗癌剤が効かなくなる)という現象を含んでいると考えられる。同一の抗癌剤を長く使うのは、理にかなわない(患者にとって損である)とすると、いろんな種類の抗癌剤を使えた方が長く生きられると結論づけることが出来る。

大腸癌においては、大腸癌で効くと確認されている抗癌剤から使うのが、理にかなっているであろう。(保険適応が取れている分から使っていくのが理にかなっていると考えられる。)しかし、保険適応が取れている分を使い切った場合は、保険適応外の薬を処方してくれるクリニックに切り替えるのが、次の一手となろう。

「日本の保険医療は、ほんと、行けてないな。」と思うが、与えられた条件下でベストを尽くすのが我々に与えられた使命だと思うので、とにかくベストを尽くしたいと思う。

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【2009/03/20 13:26】 | 思ったこと
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現在のガン治療の功罪~抗ガン剤治療と免疫治療http://umezawa.blog44.fc2.com/の昨日(3月18日)の記事も、すごく参考になった。僕は、自分の判断で低用量の抗癌剤治療を選んだ。そんな僕にとって梅澤先生のブログは大変、有難い。以下に一部を抜粋する。

現在、私が診ている患者さんで、
はじめに診断がついた病院などで、
経過観察だけをしてもらっているかたも少なくありません。

そのとき、
主治医が経過を見て、
「普通はこんなことはありません、
あなたが、たまたまラッキーなだけですよ」
と言われた患者さんはたくさんいます。

本日も、もと主治医に経過を見せたところ、
「こんなことはありえない」
と言われた患者さんが来られました。

その患者さんのガンに対しては、
エビデンスのある薬剤ですが、
その量は標準量の4分の1程度です。

「そんな量では効かない」
と標準的抗癌剤治療だけを行なっている先生方が
口を揃えて仰るバカげた量です。

しかし、実際には効果があり、
患者さんは確実に長生きをしてくれています。(抜粋終わり)

僕は最後の2回は、オキサリプラチンは標準投与量の31%、5-FUは20%だったので、大雑把に言うと、最後の2回は、標準投与量の1/4の量で投与を受けていた。主治医は、「そんな量では効かない。」と思っているのかも知れない。どちらかと言えば、そう思っている可能性の方が高いと思う。

低用量の抗癌剤治療については、データが無いとのことである。きっと、標準投与量と低用量を比較した試験もなされていないのだろう。こういった場合は、「多少、寿命が縮んでもいいので、働きたい。」もしくは、「多少、寿命が縮んでもいいので、美味しい御飯が食べたい。」といった患者の価値観が優先されるべきと僕は思うのだが、なかなか、そこのところは難しいのかも知れない。

昨日の梅澤先生の記事は、主治医が「そんな量では効かない。」「こんなことはありえない。」と考えている可能性があること、そして、そういった認識の上で治療方針を決めている可能性があることを認識させてくれた。もしかすると、主治医は「そんな量では効かない。」「こんなことはありえない。」と考えた結果、「もともと、術後、癌は残っていなかったんだ。」という結論にたどり着いた可能性がある。ならば、主治医が考えているより高い確率で、再発するということになろう。

具体的には、主治医は「手術が上手に行われた、もしくは、もともと、そんなに癌は散っていなかったのだろう。」と考え、治療中断を提案した。しかし、本当は、「癌は、そこそこ散っていた。手術は上手に行われた。低用量の抗癌剤治療は、思いのほか、良く効いたようで、癌の縮小、増大の抑制に役に立っていた。」とすると、治療を中断したら、早晩、再発するだろう。

とは言え、FOLFOX療法をいつまで続けるか、についてはエビデンスはなく(ステージ4で、かつ抗癌剤治療で画像上、見えなくなったケースを対象とした比較試験はないようだ)、あとは患者の価値観で判断ということになろう。僕は、今、気持ち良く働けているので、抗癌剤を中止して良かったと考えている。

しょっちゅう考える必要はないと思うが、時々、再発後のシナリオについて考えておいた方がいいかな、と思った。

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【2009/03/19 02:42】 | 思ったこと
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No title
あおくん
ちっす。
ちょうど俺も減薬してもらったとこ。
今までの量だとホント家に帰ってもくたばってることが多く
何のためのケモだかわからない感じだったんだ。
今回の量は体重が68kg→57kgになり、且つその体重の
量の80%にしてくれたみたい。

ホント早く色々なデータが集まってくれないかなぁと思う。

見切り発車
のっぽ187
あおくん

良かった。
正直、「減らした方がいいかな。」と思っていた。ただ、減らした結果、癌が大きくなった場合のことを考えると、強く勧めることも出来ず、「う~ん、どうしたものかな。」と思っていた。

>今までの量だとホント家に帰ってもくたばってることが多く何のためのケモだかわからない感じだったんだ。

木曜日にケモが終わるのであれば、土曜日から、遅くとも日曜日からは動けるようにしたいよね。

もとの量の2/3なら、かなり楽になっていると思う。

データは、なかなか集まらないよね。俺達、あまり悠長なこと、言っていられないから、見切り発車せざるを得ないと思う。

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僕は、20年来の花粉症で、この時期は、鼻が詰まって、一日中、ぼーっとしている。昨日は、喉が痛く、かなり辛かったが、昨晩から今朝にかけて、12時間半、寝たところ、喉が痛いのは、かなり取れた。喉の痛みは、花粉症で鼻が詰まっていて、口で呼吸をするから起こったのか、花粉症とは別に咽頭炎を起こすウイルスを勤務先の病院でもらって来たから起こったのかは、不明だが、お蔭様で長引くことなく、咽頭炎は治ったようだ。なお、今、勤めている病院では、インフルエンザウイルスや他のウイルス、細菌が蔓延しているので、それをもらって来たかな、と自分では考えている。

今の生活には、非常に満足している。適度に必要とされ、人の役に立てる、ほんと、いい仕事だと思う。再発はないことを願うが、理論上は、かなり高い確率で再発すると考えられるので、たまには、再発したときのことを考える。
癌になるまでは、「生きているうちに、ルーブル美術館に行って、大英博物館に行って。」などと考えていた。しかし、今は、「なるべく、今の仕事を長く続けられるように。」と考えている。再発時のメニューとして、

①抗癌剤は耐え得る限りの高用量で、2年間、生きられるが、仕事は出来ない。
②仕事が出来るくらいの量で、1年半、生きられる。最後の2週間は、仕事が出来ない。

があったら、迷うところであるが、②を選ぶだろう。②の内容が1年8ヶ月や1年9ヶ月なら、迷わず②を選ぶだろう。また、

①´抗癌剤は耐え得る限りの高用量で、3年間、生きられるが、仕事は出来ない。
②´仕事が出来るくらいの量で、2年半、生きられる。最後の2週間は、仕事が出来ない。

なら、迷わず、②´を選ぶだろう。とにかく、「もう少し、今の仕事がしたい。」というのが偽らざる本音だ。

この1年間、専門外の本をたくさん読んだ。今後、日本がどういう方向に進んで行くのかは、何となくではあるが、分かった気がする。月単位の延命よりは、働いて誇りを持てる時間を長く確保したい。

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【2009/03/18 20:17】 | 思ったこと
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No title
ぱぐお
こんにちは。
すっかり春、を通り越して夏に突入しそうな暖かさです。
勤務先が川沿いにあって、そこはちょっとした桜の名所になっているのですが
今日よく見てみたらすでに1輪2輪と咲いていました。
あっという間に満開を迎えそうです。

ほとんど毎日こちらに寄せていただいています。
「拍手」のみで、なかなか書き込みすることもできませんが・・・
のっぽ187様が望まれるように日々あられることを、
そういう日がずっと続くことを
ただ心からお祈りしています。

またおじゃまさせていただきますね。
ご自愛くださいませ。

夢は叶う
カノン
のっぽ先生、前回は懇切丁寧な解説を、本当にありがとうございました!!
現役の精神科医さんに、ご教授いただけるなんて、もったいないことです。どうお礼申し上げたらよいか、わからないほどです。

そういえば、「心身医学」の講義で、「二重盲検」について、ちらっと勉強しました。そんなふうに、2群に分けるものなのですねえ。びっくりです。
先入観が入らないように、ドクターにもわからないようにしてるんだなあ、と思った記憶があります。その時、強調されていたのは、倫理上の問題で、プラセボを服用する患者さんが、不利益を被らないように、細心の注意をはらう、ということだったと思います。

「今の生活には、非常に満足している。」という一文が拝見できて、とても嬉しく思います。
同時に、2年とか、3年という数字を見ますと、厳粛な気持ちになります。
ただ、これまでも、のっぽ先生は、確率の低い方を、見事に引き当ててこられました。
高身長、左利き、(家族性)大腸ポリポーシス、年齢には稀な病気。12時間半眠れるというのも、アインシュタイン並みかもしれません(笑)。
「理論上は、かなり高い確率で再発すると考えられる」のであれば、のっぽ先生は、きっと確率の低い方に入ります。

大学4年の夏に、初めて行った外国が、イギリスでした。イギリスの夏は美しいです。一人でバスに乗って、大英博物館に行って見た「ロゼッタ・ストーン」には、感激しました。

働きながら、上手に休暇を利用して、大英博物館に行く、そんな日が、のっぽ先生に必ず来る、と信じています。

いつもご訪問有難うございます。
のっぽ187
ぱぐおさん

いつもご訪問有難うございます。
ほんと、暖かくなりましたね。あっという間に春が来ましたね。

お蔭様で、幸せな日々を過ごしています。

コメントし辛い記事が多くて少し申し訳ないな、と思うのですが、お許し下さい。

無理せず、今の状態がずっと続くように努めたいな、と思っています。

何とかなるかな、と思っています。
のっぽ187
カノンさん

>のっぽ先生、前回は懇切丁寧な解説を、本当にありがとうございました!! 現役の精神科医さんに、ご教授いただけるなんて、もったいないことです。どうお礼申し上げたらよいか、わからないほどです。

いえいえ、どう致しまして。

>その時、強調されていたのは、倫理上の問題で、プラセボを服用する患者さんが、不利益を被らないように、細心の注意をはらう、ということだったと思います。

僕が不勉強なので知らないだけかも知れないのですが、プラセボを服用する患者さんは、どうしても不利益を被ってしまうように思います。(本にそう書いてあった、というのではなくて、自分で考えた結果、そうではないか、と考えています。)

>「今の生活には、非常に満足している。」という一文が拝見できて、とても嬉しく思います。

有難うございます。

>同時に、2年とか、3年という数字を見ますと、厳粛な気持ちになります。

もともと大雑把な性格なのですが、ある程度の見通しを持って臨んだ方が、いい選択をしやすいかな、と思い、時々予後(今後の見通し)については考えます。

>「理論上は、かなり高い確率で再発すると考えられる」のであれば、のっぽ先生は、きっと確率の低い方に入ります。

有難うございます。最近は体調が良いこともあり、「何となく行けそうかな。」と思ったりすることもあります。

>働きながら、上手に休暇を利用して、大英博物館に行く、そんな日が、のっぽ先生に必ず来る、と信じています。

有難うございます。話には「大英博物館はいいよ。」と聞いていたのですが、是非、行ってみたいな、と思いました。

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現在のガン治療の功罪~抗ガン剤治療と免疫治療http://umezawa.blog44.fc2.com/の3月14日の記事に書かれていることの一部を抜粋する。

その治験には、
莫大な予算が必要です。
それは製薬会社が負担します。
したがって、勝算の無い治療が行なわれることはほとんどありません。

治験が行なわれるということは、
その治療は、
ほぼ間違いなく有効であることが分かっている状態です。

なるほど。目から鱗が落ちた。製薬会社が、沢山、お金をかけて、治験を行う。製薬会社は利益を上げることを目的とした組織なのだから、当然、かけた費用を回収できると判断して、治験を行うのであろう。ということは、日本で認可されることを想定して治験を行っているのだろう。日本で認可されることを想定している、すなわち、治験をする前から、「この薬は効く。」ということが分かっているのだろう。

だから、お金があれば、自費で治験薬による治療を受けるという選択肢があるのだな、と理解した。僕の場合は、薬の害(副)作用が出やすいので、量を少なくして、治療を受けたいと思う。標準投与量の3割以下の量なら、健康保険を使った医療を受けるより安くなるはずだから、無茶苦茶にお金がかかるということはないだろう。高額療養費が支給されないのは、辛いところだが。

「梅澤先生、有難うございます!」と思うと同時に、日本の医療制度は患者として利用しにくい面があるな、と思った。

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【2009/03/15 04:05】 | 医療全般
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エビデンス精神医療―EBPの基礎から臨床までエビデンス精神医療―EBPの基礎から臨床まで
古川 壽亮

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前の記事で、まゆみさんから、素晴らしいご意見、ご指摘を頂いた。コメントの一部を以下に載せる。

>医療でも同じことが言えると思います。扱うものが、命なのですし、何かが起こると医師の責任を問われてしまう世の中では、医師だって自らの落ち度ではないことを示す拠りどころが欲しいはずです。それが、エビデンスなのだと感じました。
全く反論の余地はない。本当に、その通りだと思う。

もともと、エビデンスとは、いい医療を行うために出て来たものだと思う。上の「エビデンス精神医療」は、僕が精神科の診療をする上で、よく参考にしている本である。はじめに、と書いてあるp6から一部を抜粋する。

EBP(Evidence-Based Psychiatry エビデンス精神医療、著者が造った言葉と思われる)とは何かを一言で表現しようとするならば、「一人ひとりの患者さんの治療過程において、現在入手可能な最強のエビデンスを良心的に、明示的に、かつ賢明に応用することである」といえる。
EBPは「直感、非系統的観察、病態生理学的機序、あるいはエキスパートのオピニオンのみでは臨床判断の十分な基盤とならない、臨床判断は適切に施行された臨床研究によるエビデンスに基づかなくてはならない」と主張する。しかし、ここで、明示しておかねばならないことは、エビデンスのみで治療方針を決定することはできない、という点である。EBPの、ある意味での皮肉な結論の一つは、エビデンスだけでは臨床実践には不十分であるということであった。エビデンスと価値観とが治療方針を決定する。EBPを実践するということは、あなたの豊富な臨床経験と、系統的研究に基づいた最強のエビデンスとを統合することにより、一人ひとりの患者さんの価値観を最大限に尊重することを意味するのである。

初めてこの文章を読んだ時、印象的だったのが、第2段落の後半に書いてある「エビデンスと価値観とが治療方針を決定する。」という一文であった。エビデンスだけでは、治療方針を決められない、エビデンスと患者さんの価値観を合わせて、治療方針を決めて行かないといけないのだな、とその時、僕は学んだ。

第2段落の始めの一文が少し分かりにくいかも知れない。

EBPは「直感、非系統的観察、病態生理学的機序、あるいはエキスパートのオピニオンのみでは臨床判断の十分な基盤とならない、臨床判断は適切に施行された臨床研究によるエビデンスに基づかなくてはならない」と主張する。

「直感だけで治療をするなよ。」と書いてある。その通りだと思う。
非系統的観察とは、例えば「ある大腸癌の患者さんに○○という抗癌剤を標準的に投与されている量の1/4の量で投与したところ、癌が小さくなった。」というケースを経験したとする。こういった経験を非系統的観察という。要するに、自分がこういう経験をしたから、というだけでは、判断の根拠としては十分ではない、と上の文章は言っている。
病態生理学的機序については、アバスチンを例に挙げて考えたいと思う。アバスチンは血管新生を抑える薬である。がん細胞は増殖する時、増殖しやすいように新しい血管を自分でどんどん作っていく。これを血管新生というが、この血管新生を抑えると、がん細胞の増殖は抑えられるだろう。こう考えると、「アバスチンは夢の薬だ。」なんて思ってしまうのだが(存在を初めて知った時には、僕も、それなりに期待した)、効果の程は、比較試験が示す通りである。いろいろなデータがあるようだが、僕の主治医曰く、2,3ヶ月の生存期間の延長が見込めるという結果だ、とのことである。
エキスパートのオピニオンとは、平たく言うと、偉い先生の意見である。偉い先生が「大腸癌には○○療法が第一選択である。」と言っているとする。それだけを根拠に、「大腸癌には○○療法が一番いい治療法だ。」というのは良くない、ということである。

なにぶん、専門外なので、説明が上手でないと思うが、お許し頂きたい。

要は、きちんとした比較試験があれば、それを踏まえた上で意思決定を行うように、ということである。少なくとも、僕はそう理解している。

以上から分かるように、もともとエビデンスは、医者が自分の身を守るために存在するのではなく、良い医療を行うために存在するツール(道具)なのである。

まゆみさんからのコメントは、本当にその通りなのだが、「確か、もともとは、そうではなかったはず。」と思い、もう一度、本を読み直し、今回の記事とした。

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【2009/03/13 23:59】 | 医療全般
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理想の医療に近づくために
カノン
のっぽ先生の最近の文章は、いつもながらの明晰さに加えて、居るべき場所にいらっしゃることからもたらされる、心地良い自信が感じられます。
復職が、良い方向に展開して、本当によかったですね。

EBMについて、何の知識もない私が、何か書き込むのも、おこがましいのですが、不思議に思っていることがあります。
新薬を使った治療を実施する群と、そうでない群に、50人ずつ分けるとします。20代から80代までの男女の患者さんを、無作為に抽出したのでは、あまりにバラバラになってしまうので、ごちゃごちゃした条件は排除して、なるべく同じ条件の人を対象にするのではないか、と思います。

そうした場合でも、同じ条件の臨床試験の被験者を、100人集めることは不可能です。厳密に言えば、一卵性双生児でなければ、ほぼ同じ遺伝子を持っている人は、存在しないことになりますので。
前提条件からして、エビデンスは絶対的なものではないのに、それでもエビデンス神話が生まれるのは、それまでの「直感、非系統的観察、病態生理学的機序、あるいはエキスパートのオピニオン」の弊害が、あまりに大きかったので、その反動で、振り子が一気に反対に振り切れてしまったのかもしれません。

EBMが浸透したのは、90年代に入ってからだそうなので、ちょうど、のっぽ先生が医学生でいらした頃かと思います。
教育を受けていらした頃、エビデンスに基づく医療が、医学界を席捲していく感じはありましたか。

「エビデンスと価値観とが治療方針を決める」というのは、とってもすごいことですね。
今の、のっぽ先生は、実感としておわかりになるだろうなあ、と思います。ただ、皆がその理想の位置にたどり着くのは、難しいことです。今のままでは、疲労困憊のお医者さんの判断と、不安に苛まれる患者さんの価値観の組み合わせが、増えるばかりかと思います。

今年の確定申告もようやく終わり、多くの納税者に、多額の納税をしていただくことになります。
間違っている税金の配分を、どうにか是正してほしいと、今、切実に思っています。


お返事その1
のっぽ187
カノンさん

>のっぽ先生の最近の文章は、いつもながらの明晰さに加えて、居るべき場所にいらっしゃることからもたらされる、心地良い自信が感じられます。

有難うございます。この一ヶ月間は、非常にいい精神状態にありました。また、それなりに自分が今、勤めている病院で役に立てているということを実感でき、非常に幸せな日々を送っています。

カノンさんへのお返事ということもあり、精神科での例を取り上げたいと思います。(その方が、僕は説明がしやすいです。)

初めて幻覚妄想状態となり、統合失調症と診断され、入院し、薬物療法で、幻覚妄想が取れ、退院された患者さんを対象とします。

100人の患者さんのうち、50人には、新薬を処方します。残りの50人には、新薬と同じ形をしたプラセボ(偽薬、外見上、実薬と区別がつかない)をお渡しします。
患者さんは、自分が実薬を飲んでいるのか、偽薬を飲んでいるのかが分からないです。医者も、今、自分が診察し、薬を処方した患者さんが実薬を飲んでいるのか、偽薬を飲んでいるのかが分からないです。患者にとっても、医者にとっても、ブラインドである、この方法を「二重盲検(double blind test)」と言います。

あと、100人の患者さんをどうやって、実薬群とプラセボ(偽薬)群に割り付けるか、という問題が出て来ます。この割り付けに際しては、無作為であることがベストです。
昔は、カルテの下一桁が奇数番号の人は実薬、偶数番号の人は偽薬としていたようなのですが、これだと医者がブラインドを見破ってしまうので、現在はもっと手の込んだ方法がなされているようです。例えば、1から101までのくじを用意します。退院時に患者さんが、そのくじを引きます。なお、くじの結果は、患者さんは見ることはできません。見ることができるのは、係りの人だけです。100人がくじを引いて、31番が残ったとします。32番から81番を実薬群、82番から101番と1番から30番を偽薬群とするといった具合です。

上記のように、二重盲検で無作為割り付けで行えば、きちんとした比較試験として見なされます。なお、エビデンスについて勉強していると、RCTという言葉がよく出て来るのですが、これはrandamized controlled trail(無作為割り付け比較試験)と言って、患者さんを実薬群と偽薬群の2群に無作為に割り付ける比較試験のことです。1から101までのくじのところの説明が無作為割り付け比較試験の説明です。(続く)

お返事その2
のっぽ187
カノンさん

精神科では、年齢の設定は事前になされないことが多く、例えば100人患者さんを集めて比較試験を行ってから、論文に「本試験の対象者は、15歳から59歳までであった。」と書くというのが多いです。
以上から、お分かりだと思いますが、「15歳の患者さんをプラセボ(偽薬)群に入れてしまったから、同じ年位の患者さんを実薬群に入れよう。」といったことはしないです。

>それでもエビデンス神話が生まれるのは、それまでの「直感、非系統的観察、病態生理学的機序、あるいはエキスパートのオピニオン」の弊害が、あまりに大きかったので、その反動で、振り子が一気に反対に振り切れてしまったのかもしれません。

そうだと、僕も思います。エビデンスが出て来るまでは、ちゃんとした医療を実践する医者とそうでない医者の間には、かなりの隔たりがあったと思います。

あと、カノンさんのご指摘は大変、素晴らしく、「その通りだな。」と改めて思ったのですが、エビデンスは絶対的なものではないので、それにこだわり過ぎるというのは、僕も誤りだと思います。

>EBMが浸透したのは、90年代に入ってからだそうなので、ちょうど、のっぽ先生が医学生でいらした頃かと思います。 教育を受けていらした頃、エビデンスに基づく医療が、医学界を席捲していく感じはありましたか。

僕が医学生をしていた頃、エビデンスという言葉は一度も聞いたことはないです。精神科を始めて2年目の2002年に「エビデンス精神医療」を読んで感銘を受け、それからエビデンスを意識するようになりました。僕が医者になったのが1999年ですので、1990年代のことは、よく分からないのですが、エビデンスが我々医者の間に浸透したのは、2000年代のことだと思います。

お返事その3
のっぽ187
カノンさん

>今の、のっぽ先生は、実感としておわかりになるだろうなあ、と思います。ただ、皆がその理想の位置にたどり着くのは、難しいことです。今のままでは、疲労困憊のお医者さんの判断と、不安に苛まれる患者さんの価値観の組み合わせが、増えるばかりかと思います。

そうですね。僕は、今回、直腸癌になり、「エビデンスと価値観とが治療方針を決める」ことを実感して分かったつもりです。しかし、皆がそう思えるか、と言えば疑問ですね。

>間違っている税金の配分を、どうにか是正してほしいと、今、切実に思っています。

はっきり言って、僕も税金の配分は間違っていると思います。自民党は論外ですが、民主党もあまり期待できないですね。公約を読んでから判断しようと思っているのですが、現時点では共産党を支持したいと思います。

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今、勤めている病院は、2階に医師控室みたいなのがあり、僕もその部屋に一つ机を与えられている。お昼御飯を食堂で食べて、2階にある控室に戻る途中で時々製薬会社の営業の方(MRさんという)に会う。先日も、日本イーライ・リリーのMRさんから英語の論文を2つ渡された。イーライ・リリー社は、統合失調症の薬でジプレキサという薬を出している。そのジプレキサという薬が、メタアナリシス(比較試験をたくさん集めたもの)で、いい結果を出しているという内容の論文だった。リリーのMRさん曰く「製薬会社が関わっていない論文です。」とのこと。確かに権威のある雑誌(LancetとAmerican Journal of Psychiatry)なので、製薬会社は、少なくとも直接は関わっていないのだろう。(きちんと読んでいないので、関わりの有無、程度は不明である。)

僕は、エビデンス4、経験6くらいの感じで、診療を行っている。ふと思ったのだが、癌の治療に当たっている先生方は、どれくらいエビデンスを取り入れているのだろうか。

精神科では、エビデンスだけでは、とても診療が成り立たない。統合失調症の幻覚妄想状態から回復した患者さんに、どれくらいの期間、薬を続けるか、という問いに対し、エビデンスは道標を示してくれてはいるが、答えを示してはいない。薬の量についても、同様である。

外科や腫瘍内科では、エビデンスだけで、診療は成り立つのだろうか。もし成り立たないとすれば、エビデンスは、どういう位置づけがなされているのだろうか。

精神科と同じくらいのエビデンスしかないとすれば(そんなことはないと思うが)、どの薬から開始するかは、これとは決められないはずだし、どの量から開始するかは、かなりのウェイトで担当医に委ねられるということになろう。
なお、精神科では、どの薬から始めるかが「これ!」と決まっていないからこそ、リリーのMRさんは英論文を持って来て、精神科の医者に「こういう結果が出ています。」と言って、ジプレキサの使用を薦めるのだろう。

以上のように考えると、外科や腫瘍内科領域では、精神科よりエビデンスが揃っているのかも知れないし、もしかするとエビデンスにこだわり過ぎているのかも知れない。「命に関わることだからこそ、フェアーにエビデンスに則って。」と考える余り、柔軟性が損なわれているとしたら、それは残念なことである。

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【2009/03/08 17:40】 | 思ったこと
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訴訟も?
しろ
   のっぽ187先生
 いろいろ微妙な、もんだいあるのですね、、、。
それに、先生方が、エビデンス寄りになられるのは、一部の患者にも、責任あるようなきがします。なんでもかんでも訴訟されては、それに関わる時間等の損失が、おおすぎて、。
                                      しろ

卓見であると思います。
のっぽ187
しろさん

訴訟の件は、卓見であると思います。訴訟から身を守るために、エビデンスやガイドラインに沿った医療をしているという面は、明らかに存在すると思います。

医師だけが決めるものでは
ガーネット
エビデンスはあくまで統計であって、すべての患者にあてはまるかというと、そこは副作用の出方も違うので、個別のオーダーが必要だと思います。
でも、初めからエビデンスを無視した治療はどうかと思います。
まずは標準治療で始めて、それから患者のQOL、メリット、デメリットを考え、その後の治療を決めて欲しいです。

医師だけが決定権を持つのではなく、患者と話し合って患者の一番優先したい事は何なのか?を考えた治療をしていただきたいですね。

訴訟が起きるのは、医師と患者の間にズレがあるからで、例えば治験に参加するにしても、患者側は医療費が無料になるからと安易に決める方もいるようですが、それはこれから先の患者の為の試験的治療である事、安全性を確かめるための臨床試験である事など、理解して受ける事が大切だと思います。

また医療側は、説明に時間を取る事も大切で、危険を伴う治療である事を患者に認識させる必要もあるかと思います。

No title
あおくん
最近の患者は多種多様だし患者の医学知識もかなり上がっているだろうからオーダーメイドな治療が不可欠なのだろうと思う。

精神科の医師の仕事はよくわからないが、我々の病の場合、ある程度パターンがあり、そのパターンに沿った対策・治療がなされていると思う。

それでいいのだろうか...


医学はまだまだですね
ダイスケ
100年前から比べれば、それはとんでもなく進歩しているとは思います。

だけど、まだまだ医療において人間が安心できるレベルには到底至っていませんよね。

今、現在病に苦しんでいる人間にはもどかしく感じます。

標準治療やエビデンスも奏功率や完治する率がもっと高ければいいんですけどね。

はやくもっと進歩してほしいものです。
万人に対して。

すいません、少し愚痴っぽくなってしまいました。

返事その1
のっぽ187
ガーネットさん

>エビデンスはあくまで統計であって、すべての患者にあてはまるかというと、そこは副作用の出方も違うので、個別のオーダーが必要だと思います。

そうですね。その通りだと思います。

>でも、初めからエビデンスを無視した治療はどうかと思います。

エビデンスを知らずに診療に当たる、というのは、僕もまずいかな、と思います。

>まずは標準治療で始めて、それから患者のQOL、メリット、デメリットを考え、その後の治療を決めて欲しいです。

基本的には、ガーネットさんの意見に賛成です。
僕自身、標準治療で抗癌剤治療を開始されました。しかし、副作用が出やすい体質だったようです。具体的には、肛門と小腸をつなぎ合わせたところに潰瘍ができ、そこから出血が見られました。出血の程度は強く、Hb(ヘモグロビン)は6.0でした。これは全身の血液の50~60%が出血によって失われたことを意味します。救急で入院し、輸血を2日間に渡って受けました。昨年の5~6月のことです。(2008年6月の記事をご参照下さい。)
直腸癌の術後であること以外、目立った問題がない(糖尿病であるだとか、小腸の機能が不十分で栄養の吸収がうまく行かないだとか、といった合併症を抱えていない)35歳(当時)の男性に、これ程、強い副作用が出る、ということは、現行の標準治療は誤りがあると言わざるを得ないと思います。
僕は35歳で直腸癌、肝転移、肺転移を指摘されました。しかし、もし70歳や75歳で指摘を受けていたら、どうなっていたのか、と思います。ある程度、お年を召した方には、量を減らして投与をするかな、とは思いますが、同様の副作用があったとすれば、僕は出血多量で死んでいたのではないか、と思います。そうでなくても、血液が少ない状態が続くと、脳梗塞の原因となったり、手術を受けた箇所の組織が壊死する(死んでしまう)恐れがあります。
脳梗塞を起こせば、体の右半分もしくは左半分が麻痺してしまいます。もしくは、人の話を理解することが出来なくなったり、人に話をすることが出来なくなってしまいます。
手術を受けた箇所が壊死したら、緊急で手術をすることになるか、と思いますが、外科医ではないので、正確にはどうなるのか僕には分からないです。ただ、元気になって退院できるかどうかは全く分からない状態だと思います。
手術を受けて、1ヶ月余りの患者が大量に出血した場合、どういう転帰をたどるのか、僕は、患者としての自分以外、経験がないので、「こうなることが多い。」というのは分からないです。ただ、当時、自分の状態がかなり危険な状態であったことは、一応、医者の端くれとして理解しているつもりです。(続く。)

返事その2
のっぽ187
ガーネットさん

>まずは標準治療で始めて、それから患者のQOL、メリット、デメリットを考え、その後の治療を決めて欲しいです。

なので、もう少し、少ない量から抗癌剤治療を開始した方が安全なのではないかな、と思います。

返事その3
のっぽ187
ガーネットさん

>医師だけが決定権を持つのではなく、患者と話し合って患者の一番優先したい事は何なのか?を考えた治療をしていただきたいですね。

そうですね。その通りだと思います。

訴訟の問題は、とても難しい問題なので、この場で「こうすれば良い。」というような解決案は、僕には見当たりません。

流石ですね。
のっぽ187
あおくん

>最近の患者は多種多様だし患者の医学知識もかなり上がっているだろうからオーダーメイドな治療が不可欠なのだろうと思う。

ケースバイケースの対応は、僕も不可欠だと思います。

>精神科の医師の仕事はよくわからないが、我々の病の場合、ある程度パターンがあり、そのパターンに沿った対策・治療がなされていると思う。

流石ですね。あおくんは、かなり物を見通す力があるんだと思います。
大腸癌も、精神科も、「パターンを認識し、それに応じた対策・治療を行う。」という点では共通していると思います。

>それでいいのだろうか...

医者サイドに立つと、「そうせざるを得ない」です。しかし、患者サイドに立つと、「それでいいのだろうか・・・。」と僕も思います。

ほんと、そう思います。
のっぽ187
ダイスケさん

>100年前から比べれば、それはとんでもなく進歩しているとは思います。

そうですね。その通りだと思います。

>だけど、まだまだ医療において人間が安心できるレベルには到底至っていませんよね。

全く至っていないと思います。
科が違うので、単純に比較は出来ませんが、これまで医者としてやって来て思うことは、「自分達に出来ることは限られているな。」ということです。

>今、現在病に苦しんでいる人間にはもどかしく感じます。

僕も、同感です。

>標準治療やエビデンスも奏功率や完治する率がもっと高ければいいんですけどね。

そうですね。厳しい数字が並んでいますよね。

>はやくもっと進歩してほしいものです。 万人に対して。

ほんと、そう思います。

>すいません、少し愚痴っぽくなってしまいました。

いえいえ、全然、気になさらないで下さい。

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仕事は、ぼちぼち、やっている。外来診療をしていて思うのは、「医者が一人当たり割くことが出来る時間は限られている。」ということである。外来にいらしてくれている方には申し訳ないのだが、一から十まで説明している時間がない。患者さんの話が冗長だと、途中で話を遮らざるを得ない。

僕は、自分の都合ではあるが、あまり長い時間、働かないことにしている。肉体的なストレスが、癌の増大を早める可能性があるからだ。「そんなんだったら、働くな。」と言われそうだが、僕も食べて行かないといけないし、少しは仕事をして、人の役に立ちたいと思う。

現時点では、今、勤めている病院で戦力と見なされているようである。診療業務をこなす、仕事を回す、という点では、役に立てていると思う。仕事は、丁寧な方であるようだ。

現在の医療制度下では、患者サイドが、そこそこ予習をして診察に臨み、主治医とともに、いくつかある問題を一つ一つ解決して行く、というスタイルを取らざるを得ないと思う。一臨床医として、昨日、そのことを痛感した。

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【2009/03/08 12:47】 | 仕事
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No title
しろ
  のっぽ187先生
 お仕事、順調のご様子なによりよろこばしですね。患者1個人としてツイ先生には何でも直ぐ分かっていただけると錯覚しがちでした。普通の患者なら、予習などして忙しい先生の負担減らさないと、、、、考えさせられました。
                しろ


医療制度の問題なので
のっぽ187
しろさん

本当は、患者さんの訴えをゆっくり聞いて、時間を掛けて丁寧に説明する、というのが、あるべき姿だと思います。ただ、それが出来る病院や医院は少ないと思います。医療制度の問題なので、一医師の努力で、どうにか出来るレベルの問題ではないと思います。
時間のある時は、丁寧に説明しようと思うのですが、時間があまりない時は、言わないといけないことをどんどん、こちらから話さざるを得ないと思います。

ただ、しろさんは、ブログを拝見している分には、全く問題ないと思います。

医学は科学ではない!?
カノン
先々週、仕事で、精神科病院の売店に行って来ました。雨の中、車で事務所を出発して、山の中腹に建つ病院に着く頃は、雪が舞っていました。
小高い場所から、街が一望できる、景色の良いところなのですが、はっきり言って、人里離れています。古くからある精神科病院は、昔のハンセン病や結核病院のように、どうしても隔離という影を、引きずってしまうのかなあ、と思います。

コミュニケーションは、本当に難しいですね。
自分自身の中でさえ、脳と身体が、うまくコミュニケーションを図っているかというと、はなはだ心許ないです。脳が身体に命令していることを、そのまま隣の人にしたら、訴えられちゃいます(笑)。それでも、身体は黙って頑張って、ぎりぎりのところで、SOSを発するのかもしれません。
ですから、のっぽ先生も、今は少し物足りないな、という程度に、お仕事をセーブなさるのが、一番大事、と思います。

自分ひとりでも、このような状況なのですから、医師と患者間のコミュニケーションは、もっと難しいです。例えば、同業者同士ですと、いわば共通言語が存在するので、あまり緊張しなくてもすんだりします。でも、病院や診療所に行くと、まず場所に飲まれてしまって、私など、必ず血圧が上がって無口になります。
患者の立場としては、どうしたら、あまり緊張せずに、上手に情報伝達できるようになるのか、悩むところです。

先日、3月12日号の週刊新潮を読んでいましたら、渡辺淳一氏が、「医学は科学ではない」という題で、エッセイを書いていました。
「これは、わたしが医学を学び、臨床に深入りすればするほど思ったことで、それ以来、医学を単純な学問だと考えてはいけないと、自分自身にいいきかせてもきた。」と述べています。

科学とは、「統一的かつ経験的に、実証できる知識」であり、物理学、化学がこれにあたる。医学は、個人差のある人体が対象となる。この人は他の人と同じ状態にいたのに、なぜ強く反応したのか。そしてなぜ、この人は薬があまり効かないのか。こうした個人差をよく見きわめながら治療にあたるのが、名医である。

個人差を見極めるのに大事なものは、医師のセンスと、やはり診療数をこなして、経験を積むことかなあ、と思います。

のっぽ先生は、感性が豊かなので、センスは十分お持ちです。臨床に必要な経験を、ますます積み重ねていくためにも、お身体を大切になさってくださいね!


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No title
あおくん
こんばんは。
記事からは仕事への充実感が垣間見られこちらも
なんだか安心感が生じてきます。

精神科の医師の仕事は良く知らないのですが
本当今のペースがあってるんでしょう。

ぼちぼちね。

「いいお医者さん」になりたいな。
のっぽ187
カノンさん

>先々週、仕事で、精神科病院の売店に行って来ました。雨の中、車で事務所を出発して、山の中腹に建つ病院に着く頃は、雪が舞っていました。
小高い場所から、街が一望できる、景色の良いところなのですが、はっきり言って、人里離れています。古くからある精神科病院は、昔のハンセン病や結核病院のように、どうしても隔離という影を、引きずってしまうのかなあ、と思います。

このパターン、多いですね。カノンさんがご指摘される通り、昔のハンセン病や結核病院のように隔離をすることが目的で、人里離れたところに建てられているんだと思います。

>ですから、のっぽ先生も、今は少し物足りないな、という程度に、お仕事をセーブなさるのが、一番大事、と思います。

有難うございます。そうします。

>でも、病院や診療所に行くと、まず場所に飲まれてしまって、私など、必ず血圧が上がって無口になります。

病院慣れした(!?)僕でさえ、通院先の病院に行くと、緊張してしまいます。

>患者の立場としては、どうしたら、あまり緊張せずに、上手に情報伝達できるようになるのか、悩むところです。

そうですね。本当に難しいことだと思います。

>科学とは、「統一的かつ経験的に、実証できる知識」であり、物理学、化学がこれにあたる。医学は、個人差のある人体が対象となる。この人は他の人と同じ状態にいたのに、なぜ強く反応したのか。そしてなぜ、この人は薬があまり効かないのか。こうした個人差をよく見きわめながら治療にあたるのが、名医である。

まさしくもって、その通りだと思います。

>「これは、わたしが医学を学び、臨床に深入りすればするほど思ったことで、それ以来、医学を単純な学問だと考えてはいけないと、自分自身にいいきかせてもきた。」と述べています。

そうですね。全くもって同感です。

>個人差を見極めるのに大事なものは、医師のセンスと、やはり診療数をこなして、経験を積むことかなあ、と思います。

数をたくさん診る、これは、僕も一番大切なことだと思います。

>のっぽ先生は、感性が豊かなので、センスは十分お持ちです。

有難うございます!センスを褒められるのは、すごく嬉しいです。

>臨床に必要な経験を、ますます積み重ねていくためにも、お身体を大切になさってくださいね!

以前のように、どんどん数をこなして、という訳には行かないと思いますが、一例一例、経験を積んで「いいお医者さん」になりたいな、と思います。

有難うございます。
のっぽ187
あおくん

こんばんは。

>記事からは仕事への充実感が垣間見られこちらもなんだか安心感が生じてきます。

有難うございます。そう言って頂けると、とても嬉しいです。

>精神科の医師の仕事は良く知らないのですが、本当今のペースがあってるんでしょう。

同業者でも、「精神科って、何やっているの?」という方は多いと思います。ちなみに僕は会社勤めしたことがないので、会社員が日中、何をやっているのか、全然、知らないです。今の仕事は、僕のペースに合っていると思います。感じる負担は、本当に少ないです。

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文章を書くことは、とても気持ちの良い作業であるようだ。最近の趣味は、「ブログを書くこと。他の方が書いた記事を読むこと。」である。

肺がんだって 今は元気!!http://textex.blog4.fc2.com/blog-entry-111.html#commentsを書かれているMRBさんは非常に聡明な方である。以下は、僕のコメントに対するMRBさんの返事です。

> 癌が体内にあるケースで、どうしたら良いか、ということについて、現在の医療、医学は十分な答えを出せていないように思います。少なくとも、患者サイドが納得できるような答えは出せていないと思います。

> きちんとした証明はできないのですが、抗がん剤をできるだけ多く使う→がん細胞の増大をなるべく抑える→長く生きられる、という図式は誤っているのではないか、と思います。 (以上、僕のコメント)

そうなのだろうと思います。 実践されている先生方の情報はそれを証明していると思います。

この番組の後、ブログを探して大変な治療を受けられていたことを知りました。 医療については全く分からないけれど、もう少し真実を話して治療をするべきだったのではないだろうか? 治療する側に反省すべき点が多々あるのではないか? そんなことを感じた番組でした。(以上、抜粋)

外科や腫瘍内科をされている先生方は、皆、優秀な方ばかりである。僕が出会ったり、見聞きした先生は皆、そうである。優秀な先生方の多くが間違っている、ということは、あり得ることなのだろうか。

「真実を話す。」という点については、今の医療は不十分だと思う。今日も、ある患者さんとご家族に入院の説明を行ったが、×0.6か×0.7くらい真実を伝えた、という感じの説明であった。これに対する解決策はシンプルで、医療費を上げることである。すなわち、国家予算のうち、医療費にかける割合を増やすことである。
医療費を上げる。→病院の収益が上がる。→(悪徳な病院でなければ、)医者もしくは看護師、薬剤師、ソーシャルワーカーを増やす。→一人ひとりの仕事量が減り、より丁寧な説明を行うことが可能となる。

なお、医療関係者の持つ良心については、個人個人の問題なので、解決は難しいと思う。患者サイドから見て、可能な解決方法は、「担当してくれる人を増やす」ことではないだろうか。主治医だけではなく、緩和ケアチームのフォローを受けると、緩和ケアチームの看護師さん、麻酔科医の先生、精神科医の先生、臨床心理士が自分を診てくれるようになる。万一、主治医のコミュニケーション能力が高くなくても、残りの4人のうち、一人くらいは、良心的でコミュニケーション能力の高い人がいるだろう。ソーシャルワーカーに噛んでもらうのも、いい方法だと思う。ソーシャルワーカーはコミュニケーション能力が高い人が結構、多いので(精神科病院に勤めるソーシャルワーカーは、きちんとされた方が多い。また、民間の病院のソーシャルワーカーも、きちんとされた方が多い。)、事情を伺うには、とても良い存在だと思う。

話が脱線してしまったが、「優秀な先生方の多くが間違っている。」ということは、あり得ることなのだろうか。 一患者としても、非常に関心があるし、一医師としても、非常に関心のあるテーマである。抗癌剤治療に関して、僕が思うことは、「こんな、ふらふらになるのは、何かおかしいのではないか。」と治療している側が感じることがあまりないのではないか、ということだ。そういった直感の部分を医者と患者が共有するのは、すごく難しいと思う。

翻って、自分が精神科医として、これまで患者さんを診て来て、思うことは、「表現力が豊かな人の方が、適切な診断を下しやすく、適切な治療を施しやすい。」ということである。適切な診断もしくは状態の把握が適切な治療につながるのだとすれば、一患者として出来ることは、主治医に自分の状態をきちんと伝えて、適切な状態の把握をしてもらうということだろうか。

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【2009/03/03 01:43】 | 思ったこと
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No title
うさみみ
>「優秀な先生方の多くが間違っている。」ということは、あり得ることなのだろうか

充分にありえると思います。
ある角度から見て優秀である人が、どの角度から見ても優秀であるというのは奇跡のように思います。

しかし、医療の場合は患者としてはそうであってほしいと願いたいところです。



有難うございます!
のっぽ187
うさみみさん

素晴らしいコメント、誠に有難うございます。
僕は、どうしても高校受験や大学受験の時になされた偏差値による序列に基づく考え方から抜けられないようです。

>ある角度から見て優秀である人が、どの角度から見ても優秀であるというのは奇跡のように思います。

そうなのですね!
この上なく、重要なことを教わりました。

>しかし、医療の場合は患者としてはそうであってほしいと願いたいところです。

医者も人の子なので、「どの角度から見ても優秀というのは奇跡」なんだと思います。

No title
ぽみ
医師は、学者(or研究者?)と、患者への奉仕者という、2つの面をもつ仕事ですよね。
ふつう、この両方の資質を兼ね備えている人は稀だと思います。

私の亡父は大学病院の医師だったのですが(整形外科)、「お父さんは人と話すのが苦手で、ずっと研究していればいいと思って医者になったけど、実際は患者さんと話してばっかりの仕事だ」と笑って話していたのを思い出しました。

表現することが、患者として重要だということ、私も感じています。
患者初心者のときは、医師の言うことを素直にきくだけでしたが、最近は、日々の体調をメモして診察日に持っていったり、発疹の写真を撮って見せたりしています。
痛さを伝えるのは難しいですけどね。

No title
ガーネット
>状態の把握が適切な治療につながるのだとすれば、一患者として出来ることは、主治医に自分の状態をきちんと伝えて、適切な状態の把握をしてもらうということだろうか。

医師と患者のコミュニケーションは治療する上で、お互いの為にとても大切なことだと思います。
患者も治療に参加する事になると思うし、患者が勉強する事で医師も真摯に対応してくれるのではないかと思うのですが。


人の痛みの分かる人になる。
のっぽ187
ぽみさん

>医師は、学者(or研究者?)と、患者への奉仕者という、2つの面をもつ仕事ですよね。

大学病院の先生は、そうだと思います。
僕は、患者への奉仕者であることが基本だと考えています。学者(研究者)的な側面は二の次であると考えています。

>ふつう、この両方の資質を兼ね備えている人は稀だと思います。

素晴らしいご指摘、誠に有難うございます。長く医者ばかりの環境にいて、その辺りのことが分からなくなってしまったんだと思います。常識が分からなくなっているんだと思います。

>私の亡父は大学病院の医師だったのですが(整形外科)、「お父さんは人と話すのが苦手で、ずっと研究していればいいと思って医者になったけど、実際は患者さんと話してばっかりの仕事だ」と笑って話していたのを思い出しました。

お父様の話をして頂け、大変、有難うございます。お父様の話は真実だと、僕も思います。ただ、大学病院での出世に必要なのは、研究者として実績を積むことなのですが。

>患者初心者のときは、医師の言うことを素直にきくだけでしたが、最近は、日々の体調をメモして診察日に持っていったり、発疹の写真を撮って見せたりしています。

発疹の写真を撮って見せるのは、「素晴らしい。」の一言に尽きると思います。

>痛さを伝えるのは難しいですけどね。

「人の痛みの分かる人になって下さい。」と、どこかで言われた記憶があるのですが、ほんと、人の痛みを人は分からないものだと思います。(仕事を再開して、痛感します。)

コミュニケーションは大切。
のっぽ187
ガーネットさん

>医師と患者のコミュニケーションは治療する上で、お互いの為にとても大切なことだと思います。

そうですね。

>患者も治療に参加する事になると思うし、患者が勉強する事で医師も真摯に対応してくれるのではないかと思うのですが。

患者が自分の病について勉強していくと、医者は、よりきちんと対応するように、僕も思います。

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前の記事に対するカノンさんのコメントの一部を抜粋する。

昨夜の教育TVで放映された、ETVワイド「がん医療を問う-患者の“安心”を支えるために-」を、ご覧になりましたでしょうか。

のっぽ先生にとっては、先刻ご承知の事ばかりかと思いますが、この番組を通して、多くの事を考えさせられました。 (中略)

ご覧になっていらっしゃらないことを前提に、出演者を紹介します。
辻 一清氏(がん患者さん。2度治療中止を告げられ、自分で次の病院を探した経験を持つ)。富樫 美佐子氏(あけぼの会副会長)。金子 勝氏(慶應義塾大学経済学部教授)。額田 勲氏(みどり病院理事長。内科医。前立腺がんの患者さん)。笹子 三津留氏(兵庫医科大学外科教授。2007年まで国立がんセンター中央病院副院長)。前田 光哉氏(厚労省がん対策推進室長)。

僕は昨夜は午後8時に就寝したので、この番組は見ていない。ただ、経済学部の教授がいたり、厚生労働省の偉いさんが出ていた、とのことである。きっと医者の数が足りないだとか、医療経済の話が出ていたと思われる。なかなか解決が難しい、という話になっていた、とも思うので(見ていないのに、いい加減な)、一つ案を出したいと思う。

抗癌剤の量の調節を薬剤師さんにしてもらう、というのは、どうだろうか。どの薬を使うかは、現行通り医者が決めるとして、その細かな量の調節は、患者が希望すれば、薬剤師さんと相談して決められる、というものである。なお、薬剤師さんが「これは私の手に負えない。」という場合は、医者に振れば良い、とする。
この案のメリットは、
①薬剤師さんを希望すれば、待ち時間が短くなる。医者を希望する患者さんも結果として待ち時間が少なくなる。
②薬剤師さんは薬の専門家なので、害(副)作用への対応も、医者同様に(トレーニングしたら、きっと医者以上に)出来るようになる。「量を減らすと、直接、癌細胞をやっつける効果は落ちます。しかし、害(副)作用は減り、もしかすると、食欲が回復し、免疫機能が改善し・・・。」という説明は、する医者はするだろうし、しない医者はしないだろう、同様に、する薬剤師はするだろうし、しない薬剤師はしないだろう。
③患者サイドとしては、一つの病院に通っていても、医者と薬剤師という2つの選択肢が得られる。人と人のことだから、相性もあるだろう。シンプルに「相性の合う人を選ぶ」と考えても、悪い話ではないと思う。
④医者サイドとしても、負担が減るので、悪い話ではないと思う。(個人的には、精神科領域で、こういうシステムが導入されればいいのになあ、と以前は思っていた。)
この案のデメリットは、
①医者の仕事が奪われる。(既得権の喪失。)
②もし、トラブルがあった場合、誰の責任になるのか。オキサリプラチンは、時々ショックを起こす薬剤だが(何の前触れも無く、8回目、9回目の投与でショックを起こすと聞いたことがある)、前回と同じ薬の内容、量で投与したが、ショックを起こしてしまったという場合、誰の責任になるのか。
③「そんな仕事、したくない。」という薬剤師さんも、いらっしゃるかも知れない。(みんなが、その仕事をするのではなく、したい人がする、というのがいいと思う。)

と思いつくまま書いたが、問題は、デメリットの②だろうな。
とは言え、建設的な議論が大切かな、と思い、記事にした。いろいろと問題点を指摘されるかも知れないが、たまには、こんな記事もいいだろう。

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【2009/03/01 23:08】 | 思ったこと
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No title
あんず
この番組、観ましたよ。前半は、昨年12月に放映されたNHKスペシャル「さまよえるがん患者」の再放送かと思ってしまいました。辻氏を取材したフィルムはすべて使いまわし、とにかく全部、観たことあるものでした。今回はご本人が登場していたことが唯一の違いかな。それでも金子先生や笹子先生やお役人と対話があるわけでもなく、力を注いで製作した番組なのか?とまず疑問を感じてしまいました。

確かに医師が足りない、入院が長引くと病院が儲からない、拠点病院と在宅医との連携が取れていないという問題点は、ご想像の通り出ていましたよ。ほんと観る前から犯人がわかっちゃう、できの悪いミステリーみたいですね。
うまく連携が取れているという長崎の例が紹介されていましたが、それもひとりの在宅医の尽力によるもの。また、これを築地あたりでやるとしたら、1日中カンファレンスになってしまうかもと思いました。

抗がん剤は薬剤師がやってもいいし、高度なナース?がやってもいいけど、保険点数が同じだとやっぱり儲からない治療となってしまうのでは?それとも薬剤師のコストは相当低いのか???
DPCという診療報酬制度の見直しが必要なのではないかと感じました。






医療とコスト
のっぽ187
あんずさん

>うまく連携が取れているという長崎の例が紹介されていましたが、それもひとりの在宅医の尽力によるもの。

良心的な、一部の医者に診てもらうのがベストである 、というのが結論でしょうか。これは、一医師の立場から見ると、「制度が十分、整備されていない。」と映ります。また、一患者の立場から見ると、「どうやって、良心的なお医者さんを見つけたらいいの。」ということになると思います。

>抗がん剤は薬剤師がやってもいいし、高度なナース?がやってもいいけど、保険点数が同じだとやっぱり儲からない治療となってしまうのでは?それとも薬剤師のコストは相当低いのか???

現在の日本では、医者を一人雇うより、薬剤師を一人雇う方が安くつきます。(だからと言って、医者の方が優秀という訳ではないです。)収入が一緒なら、人件費を抑える、という考え方ですね。

>DPCという診療報酬制度の見直しが必要なのではないかと感じました。

出来高制の方が間違いなく、いい医療を施すことが出来ると思いますし、ある程度、医療はお金がかかるものだという認識で政府は臨んで欲しいな、と思います。

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CT,PET上、癌が見えなくなったら、どれくらいの期間、どの薬を用いるのがベストか、についても、きちんとした答えはないようだし、「6ヶ月が良い。」という説も、なぜ6ヶ月が良いのか、という問いに対し、きちんとした答えは見当たらなかった。
一応、仮説を挙げておくと、僕の場合、FOLFOXを6ヶ月続けるのが良いようだ、また、6ヶ月以上、続けるメリットがない理由としては、
①もう体内に癌細胞がないかも知れない。
②抗癌剤を長く続けると、効かなくなるかも知れない(耐性が生じる)。
③抗癌剤は、ある程度、体にダメージを与えるので、6ヶ月以上、続けることは、体が受けるダメージ>癌を小さくする効果、であるかも知れない。
が考えられる。

上記の箇所について、ダイスケさんからのコメント、ノラしろと、重複ガンhttp://zilyufuku.blog33.fc2.com/blog-entry-41.html#cmに記事があった。補足したいと思う。

6ヶ月間というのは、大腸癌でstage 2,3の方が手術を受けた後、再発予防目的に抗癌剤の投与を受けるとしたら、どれくらいの期間が良いのか、という論文の結果である。(1月24日、25日の記事をご参照下さい。)この論文は、大腸癌でstage2,3の人を対象としている。また、再発予防目的に使う抗癌剤としては、5-FUとロイコボリンを用いている。
例えば、僕にこの論文の結果を当てはめるとすると、「ステージ2,3の人を対象としているのだから、4の人は対象外でしょ。」と言われると、「はい、その通りです。」ということになってしまう。この論文は、ステージ2,3の方で手術で取り切れたケースを集めて、経過を追っているので、僕のようにステージ4で、かつ手術で取り切れず、抗癌剤で画像上、腫瘍が見えなくなった人を対象としている訳ではない。
また、使っている抗癌剤も5-FUとロイコボリンという組み合わせなので、FOLFOX(FOLFOXとは、オキサリプラチン、5-FU、ロイコボリンの3剤を指す。)を使っていた僕の場合、6ヶ月以上、投与しても意味がない、とも言い切れないし、もしかすると、6ヶ月でも長過ぎるのかも知れない。

ただ、他にいい論文がないので(あるもかも知れないが、僕にそれを調べて見つけ出す力がないので)、この論文で代用している。なお、同じようなケース(ステージ2,3の術後の患者さん)でFOLFOX療法を再発予防目的で行った論文があったが、この論文も6ヶ月がいい、という結論だったと記憶している。なお、1月24日、25日の記事で取り上げた論文は、24週間と36週間を比較しているという点で、より「6ヶ月を超えた投与の有用性」について焦点が当てられていると思ったので、読んでみた次第である。

なので、大腸癌のステージ4の患者さんについては、再発予防について、きちんとしたエビデンスはなく(僕は、見つけることが出来なかった)、主治医によって、もっと言うと、患者さんによって判断が分かれるというのは十分あり得る話だと思う。

しろさんの場合、主治医が胃癌ステージ2bに対してUFTを投与しているのか、S字結腸癌、リンパ転移なし(ステージ1,2だと思うのですが。腫瘍が大きい場合は3になることもあるでしょうか。)に対しUFTを投与しているのか分からないのですが、5-FU、ロイコボリンの投与とUFTの投与を「ほぼ同じ」ととらえて良いものかどうか、僕には分かりません。

なので、大腸癌ステージ2,3の患者さんについては、5-FU、ロイコボリンで再発予防目的の抗癌剤投与を行う場合、6ヶ月(厳密には24週)を超えて行うことについてエビデンスはないと言える。しかし、ステージが4であったり、投与している薬剤が違う場合は、「6ヶ月が一つの区切りとなるだろうけど、どうだろう?」といったところではないだろうか。

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【2009/03/01 16:12】 | 自分の体
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歩いた跡が道になる
カノン
昨夜の教育TVで放映された、ETVワイド「がん医療を問う-患者の“安心”を支えるために-」を、ご覧になりましたでしょうか。

のっぽ先生にとっては、先刻ご承知の事ばかりかと思いますが、この番組を通して、多くの事を考えさせられました。
今回のエントリーと直結していなくて、申し訳ありません。と、謝りながらも、勝手に書き込んでしまいます(笑)。

ご覧になっていらっしゃらないことを前提に、出演者を紹介します。
辻 一清氏(がん患者さん。2度治療中止を告げられ、自分で次の病院を探した経験を持つ)。富樫 美佐子氏(あけぼの会副会長)。金子 勝氏(慶應義塾大学経済学部教授)。額田 勲氏(みどり病院理事長。内科医。前立腺がんの患者さん)。笹子 三津留氏(兵庫医科大学外科教授。2007年まで国立がんセンター中央病院副院長)。前田 光哉氏(厚労省がん対策推進室長)。

外科医である笹子先生も、抗がん剤の害作用によって、患者さんのQOLが著しく低下することについて、医師も考える方向に向かっている、と話していましたが、やはり、一番説得力があったのは、医師であり患者でもある、額田先生のお話でした。

額田先生は、『今の教育は、治癒を目指すことについては、非常に真摯で高度な取組みがなされている。しかし、日常生活を普通に営み、QOLも高い状態を維持している慢性期を支えるシステムがない。治癒を目指す医療から、突然、終末期医療にとんでしまう』という趣旨の発言をなさいました。
そして、「(自分の前には)道はない。自分たちが歩いた跡が道になる」と語られた言葉が、印象に残りました。
のっぽ先生も、「自分で分かる限り、あれこれを調べてみたりもしたが、よく分からないことばかりであった。」と書いていらっしゃいます。長く続く慢性期の研究が、手薄であることが、問題なのだ、と気づきました。

患者さんが、自分の命を懸けて選んだ方法が、これから病を得る多くの人たちの道しるべとなるためには、どうしたらよいのでしょうか。
少なくても、一人ひとりの情報が、集約されない限り、エビデンスには繋がらないわけですが、がん患者さんの多様性を考えると、その難しさと必要とされる時間の長さに、暗澹たる気分になります。

そして、今回の記事から、精神科医さんではありますが、額田先生のように、医師であり患者さんでもある、のっぽ先生は、一緒に歩く方々にとって、とても頼りになる存在なのだなあ、という感を一層深くしました。

No title
しろ
  のっぽ187先生
 どうもご迷惑、お手数、心配かけ、すみませんでした。心より感謝します。以後、注意しますので、今後とも、宜くお願いします。 
                しろ

お返事の前半です。
のっぽ187
カノンさん

>昨夜の教育TVで放映された、ETVワイド「がん医療を問う-患者の“安心”を支えるために-」を、ご覧になりましたでしょうか。

見ていません。昨夜は午後8時に就寝しました(笑)。もっと言うと、今、初めて、そんな番組が放映されていたことを知りました。詳細な番組の説明、誠に有難うございます。そして、カノンさんの鋭い読み、見事に当たっています。

この1年間で得られたものの一つに、「違った視点で物を見ることが出来るようになった。」というのがあります。「患者は何を求めているのか。」に目が行くようになりました。やはり、人は、その立場に身を置いてみないと分からないということが多いようです。だからこそ、「一番説得力があったのは、医師であり患者でもある、額田先生のお話でした。 」となるんだと思います。

>額田先生は、『今の教育は、治癒を目指すことについては、非常に真摯で高度な取組みがなされている。しかし、日常生活を普通に営み、QOLも高い状態を維持している慢性期を支えるシステムがない。治癒を目指す医療から、突然、終末期医療にとんでしまう』という趣旨の発言をなさいました。

多分、「治らないけど、何とか持ちこたえている」状態に目が行かないんだと思います。
外科の先生は、手術をしたいと思って、外科医になったと思うので、なかなか維持の方に目が行かないのは分かる気がします。
とは言え、患者サイドとしては、長生きしたいですし、生きている間はハッピーに過ごしたい訳ですから、困りますよね。

>そして、「(自分の前には)道はない。自分たちが歩いた跡が道になる」と語られた言葉が、印象に残りました。

今、大腸癌で使われている抗癌剤は、使われ始めてから日が浅く、僕自身、この先、どうなるのか全く想像がつきません。なので、「僕の前には道はない。歩いた跡が道になる。」状態だと思います。

>のっぽ先生も、「自分で分かる限り、あれこれを調べてみたりもしたが、よく分からないことばかりであった。」と書いていらっしゃいます。長く続く慢性期の研究が、手薄であることが、問題なのだ、と気づきました。

自分に適用できるエビデンスが少ないことに、少々驚きました。ただ、精神科で患者さんを診ていて、適用できるエビデンスが少ないのには慣れているので、少々驚いた、という程度でした。(精神疾患だから、エビデンスが少ないのかな、と思っていたのですが、メジャーな癌とされる大腸癌のエビデンスが少ないのは、期待外れでした。)
ただ、いつも思うことなのですが、「その薬をいつまで続けたらいいか。」という簡単な(少なくとも、患者サイドから見ると、すぐにでも分かりそうな)ことでさえも、きちんとした答えを出すことは難しい(少なくとも、エビデンスでもって、きちんとした答えを出すことは難しい)のには、辟易してしまいます。(続く。)

お返事の後半です。
のっぽ187
カノンさん

>患者さんが、自分の命を懸けて選んだ方法が、これから病を得る多くの人たちの道しるべとなるためには、どうしたらよいのでしょうか。

すごくいい質問だと思います。そして、答えるのがすごく難しい質問でもあると思います。

よく言われているのが、「症例報告をする。」なのですが、忙しい先生方にそんな時間はないと思います。僕の周りでも、「この人は。」という先生は日々の診療に追われ、それどころでは無かったと思います。
2つ目の案としては、癌患者さんが記録をすることです。そして、その記録を誰でも閲覧できることが望ましいと思います。一応、僕のブログも、そういう側面を踏まえて書いているつもりです。
他の方のブログを巡回して思うのは、30歳代、40歳代の方は、医者の説明をきちんと記憶(もしくは記録)され、ブログにきちんと書かれています。こういった記録は大変、役に立つと思います。
改めて、きちんと、自分の症状、使われている薬の内容そして量をきちんと書いていこうと思いました。

>そして、今回の記事から、精神科医さんではありますが、額田先生のように、医師であり患者さんでもある、のっぽ先生は、一緒に歩く方々にとって、とても頼りになる存在なのだなあ、という感を一層深くしました。

有難うございます。自分のために調べたり勉強したりするのですが、出来れば、それが他の方の役に立つといいな、と思っています。

気にしないで下さい。
のっぽ187
しろさん

気にしないで下さい。ブログで僕の記事を取り上げて頂き、有難うございました。

僕も、結構、調べたり、考えたりしたことなので、読んで下さる方にきちんと伝わるといいな、と思い、今回の記事を書いた次第です。

UHT・LVについて
ステージ3結腸癌患者
私は2年服薬してます。
エビデンスのある飲み方は、8時間おき、28日服薬、7日休薬ですよね。
でも私は副作用がきつく、28日連続ができなかったので、治験なんですが、5日服薬、2日休薬という飲み方をしています。

私の主治医の話では(治験の冊子によると)エビデンスどおりの飲み方だと、6ヶ月~12ヶ月で、この飲み方だと、18ヶ月~24ヶ月だそうです。

長い期間飲めるほど、長く生きられる・・・と考えたフェーズ3の治験らしいです。
私は24ヶ月になりましたので、これ以上はまさしく自分がエビデンスになっていきます。

でも、不整脈や肝臓や腎臓も「H」になってるので、どうしようか思案中です。


あくまで、一意見ですが。
のっぽ187
ステージ3結腸癌患者さん

初めまして。拙ブログへ、ようこそ。

再発予防目的で、お薬を飲み続ける際、どれくらいの期間、飲み続けるのが良いか、というのは、ほんと難しい問題だと思います。

僕が精神科で診療をする際、再発すると重篤な結果になる(具体的には、再入院する)と予想される場合は、エビデンスより厳しい目の再発予防目的の投薬を行います。具体的には、エビデンスで示されているより長い期間の服薬を患者さんに薦めています。

同様に考えると、僕ら進行癌患者にとって、再発は重篤な結果ですので、エビデンスより長い期間、服薬を続けられるのは理にかなっていると思います。

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